肖相如：如何理解柴胡桂枝干姜汤证
写在前面
对于柴胡桂枝干姜汤证，五版教材的理解是对的。
但是有很多人持不同的观点，这就需要将它理解透彻，讲解清楚。
为了说清楚这个问题，我断断续续花了将近一个月的时间来复习《伤寒杂病论》，最终整理成下面的样子。但我还是没有信心认为是真正地说清楚了，留待大家讨论吧！
做学问不容易！
1
《伤寒论》原文
第147条
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
2
疑 问
柴胡桂枝干姜汤证的临床表现中，胸胁满、往来寒热、心烦，这是小柴胡汤证的基本表现，没有疑问。
小便不利、渴、但头汗出，这一组表现可以是津液损伤导致的，也可以是气机不畅，津液输布障碍导致的，究竟是何机理，存在争议。
微结，所指为何，难以确定。
3
“微 结”
先讨论“微结”。
微是程度副词，理解没有困难，指程度轻微。
一种是“胸胁满微结”连读，指胸胁满的程度较轻。
其比较对象应该是第96条的小柴胡汤证的“胸胁苦满”，即柴胡桂枝干姜汤证的胸胁满比小柴胡汤证的胸胁满要轻。
一种是“微结”独立，指病邪结于体内。
第一种情况：如果小便不利、渴、但头汗出，这一组表现是津液损伤导致的，则可能是指燥屎内结，即其症状可以有大便秘结。
因为是“微结”，则表明大便秘结的程度不重，也因为如此，有人认为“微结”就是下一条，即第148条所述的“阳微结”，是第147条的柴胡桂枝干姜汤证的原文中漏掉了一个“阳”字。
第二种情况：如果小便不利、渴、但头汗出，这一组表现是气机不畅，津液输布障碍导致的，则可能是指水饮内结，同样，因为是“微结”，则水饮的程度也不重。
4
“小便不利、渴、但头汗出”
下面讨论“小便不利、渴、但头汗出”的形成机理。
第111条：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。
第134条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
第148条：伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
第226条：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
一
以上这些原文中都有“但头汗出”。
其中，因为津液损伤不能全身汗出而只能“但头汗出”的，只有第111条的火逆变证，其他的原文都不可能是津液损伤。
如，第134条和第236条是湿热黄疸，第136条是水热互结的大陷胸汤证，第148条是用小柴胡汤治疗的阳微结，第226条是热扰胸膈的栀子豉汤证，都不是津液损伤。
显然，柴胡桂枝干姜汤证的“但头汗出”不可能与火逆变证等同，应当不是津伤的结果，而可能是气机不畅，津液被阻滞，不能畅达全身的结果。
二
其中，“小便不利、渴、但头汗出”同时出现的条文有第111条的火逆变证和第236条的湿热黄疸。
火逆变证是津液损伤，这毫无疑问；而湿热黄疸的茵陈蒿汤证则是湿热阻滞气机，导致津液输布异常。
显然，柴胡桂枝干姜汤证的“小便不利、渴、但头汗出”的形成机理不可能与火逆变证等同。如果排除了津液损伤的可能，则只可能是气机不畅，津液的输布障碍。
三
“小便不利、渴”并见的方证也不少。
第71条：若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第10条：小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
五苓散证的病机是气化不利，津液输布障碍，其中的小便不利是气不化水，渴是津不上承。
猪苓汤证的病机是阴虚水热互结，构成要素有阴虚、热、水，从组方分析，以利水药为主。
二苓、泽泻是利水的基本药物；滑石甘寒，清热利水，即在利水的同时有清热作用，显然，清热的作用不是很强大，也就是热不太重；阿胶以养血为主，属于养血滋阴，重点不在滋阴生津。
可见，水是重点，小便不利和渴都以水液停聚，津不上承为主，虽然可以有阴虚的因素，但不是重点。
第224条是阳明病热盛汗多津伤，从“不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”理解，应该有小便不利，否则就不会强调不能用猪苓汤利小便的问题。
如果有小便不利，就是口渴与小便不利同见，其形成机理为热盛津伤无疑，治疗应该用白虎加人参汤再加养阴生津药。柴胡桂枝干姜汤证明显与此不同。
《金匮要略》中的栝蒌瞿麦丸明确提出 “有水气”，那么其小便不利与渴都是“有水气”的结果，治疗当然以利水为主，方中的栝蒌根虽然可以清热生津止渴，同时也是利水药。
如《伤寒论》第395条“大病差后，从腰以下有水气，牡蛎泽泻散主之”，只强调了有水气，并没有强调有口渴，但方中也用了栝蒌根，这也可以证明栝蒌根有利水的作用，特别是和牡蛎同用，有较强的利水作用。
5
方剂分析
先看方名，柴胡桂枝干姜汤。方名中的三味药当然是最重要的。
其中，柴胡的意义是说明这是少阳病，这是小柴胡汤的加减方。
桂枝，辛甘温，现在认为功效有三，解肌祛风、温通心阳、平冲降逆。《神农本草经》记载有“补中益气”的功效。
桂枝的作用部位在心脾，温通心阳和平冲降逆都是以桂枝的温通作用为基础的。
温通心阳就是增强心阳的气化功能，心阳本身可以镇摄寒水，同时心阳还可以温暖肾阳，帮助肾阳温化寒水，以维持水液代谢的正常。
心阳虚除了可以影响心脏本身的功能，出现心悸等症状外，还经常出现水气泛滥的症状，故利水的方大多有桂枝，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等。
桂枝还有补中益气的功能，作用部位在脾。桂枝汤的功效就是补脾胃以祛除寒邪，以补脾胃为主的小建中汤就是桂枝汤的变方。
而脾有运化功能，其运化水湿的功能是人体水液代谢的基础，脾虚就会生湿，《内经》甚至认为“诸湿肿满，皆属于脾”，补脾本身就有利湿的作用。
桂枝温通心阳的作用和补中益气的作用都和利水有关，说桂枝是利水药并不为过。
干姜，辛热，功能温中散寒、回阳救逆、温肺化饮。
干姜的辛热可以加强附子温肾回阳作用，在阳衰阴盛，甚至阳虚欲脱的时候常同用，如四逆汤之类。
温中散寒是干姜最重要的功能，用于脾阳虚弱，寒湿阻滞中焦，如理中汤；干姜也是温化寒饮的主药，如小青龙汤、甘草干姜汤之类。
则该方用干姜也可与寒湿和寒饮有关。
甘草，甘平偏温，首先可以益气健脾。
和桂枝配伍，即是桂枝甘草汤，可以温通心阳；和干姜配伍，即是甘草干姜汤，治疗虚寒肺痿的多涎唾，即可以温肺化饮。甘草的在该方中的作用也与水饮有关。
栝蒌根，即天花粉，甘、微苦，微寒。现在认为其功能有清热泻火，生津止渴，消肿排脓等。
其清热生津止渴的功效用的最多，第96条小柴胡汤证或渴的时候就是去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两，显然是清热生津止渴。
但是，《伤寒论》中也用天花粉来利水，前已述及牡蛎泽泻散即是其例。
牡蛎，咸，微寒。功能滋阴潜阳，重镇安神，软坚散结，收敛固涩，制酸止痛。
除了上述功能，《伤寒论》中也它用来利水，前已述及牡蛎泽泻散即是其例，特别是和栝蒌根同用，有较强的利水作用，这是张仲景的用法。
从方剂组成分析，柴胡桂枝干姜汤治水饮的作用明确，养阴生津的作用不是主要的。
如果“小便不利、渴、但头汗出”是津液损伤，化源不足所致，则仅用栝蒌根来养阴生津，药力明显不够，更何况还用了辛温的桂枝、辛热的干姜，都有伤津的可能，于理不合。
再则，手少阳之腑为三焦。
《内经》认为 “三焦者，决渎之官，水道出焉。”少阳病会影响三焦的功能，三焦水道不通畅，水液代谢障碍，就会产生水饮。
三焦功能障碍，水道不畅，水饮泛滥，是少阳病的基本病变。
如小柴胡汤证有呕，虽然有“邪在胆，逆在胃”的机理，但也有水饮犯胃的机理。
小柴胡汤的止呕，一方面用柴胡、黄芩，清胆热，使胆不犯胃；一方面用半夏、生姜，温化痰饮，降逆止呕。
其或然证中有心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓；咳，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，都与水饮有关。
并且，第230条明确指出，用小柴胡汤以后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
少阳病，三焦水道不通畅，津液不能畅达全身，出现小便不利、渴、但头汗出，也就并无费解之处。
6
柴胡桂枝干姜汤的特异性方证构成
通过以上分析，可以认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机应该是少阳病有水饮。
往来寒热、胸胁满微结、烦，是少阳病的基本表现；小便不利、渴、但头汗出，是三焦阻隔，水道不畅，津液输布障碍的表现。
至于“微结”是和“胸胁满”连读，还是独立，都不影响对病机的理解，已经不是重要的问题。
柴胡桂枝干姜汤证的特异性方证构成，也是这两组表现。
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